某医院“临床营养优质服务单元” 第一阶段工作汇报与答复(下)

举办的营养讲座，试点科室患者家属参与率不高，甚至一半来自其他科室。

原因可能有：

⑴卧床甚至意识障碍患者多，下午外出检查和接受康复治疗的患者多；

⑵90%以上患者由雇佣护工担任24小时陪护，家属很少能亲自看护患者；

⑶讲座内容与所患疾病不一致，兴趣不高；

⑷同样不排除自身因素。

应对方法：

⑴提前3-5天张贴营养讲座通知；

⑵讲座当日提醒行动方便的患者积极参与；

⑶讲座完毕，与参与者互动，耐心解答提出的各种问题。

答复

1、具体细节我不懂，许桢医师负责“临床营养优质服务工程”整体工作，王雯医师负责其中的宣教部分，您可以与她俩沟通交流，特别是后者专门负责此事有一年了，有工作体会，在这一点上她是我的老师。

2、小组式集中宣教的一个难点是“组织”，护士长是第一关键人，您要与护士长充分沟通，取得共识——饮食营养宣教是护理宣教的不可缺少的有机成分之一；营养师开展集中宣教的目的之一是节约护理人员的时间和精力，提高护理的效率和患者满意度。最好能与所在科室的各种活动相联合，例如在公休座谈会上，或者与临床医护一起做宣教，这样人工组织成本就降低了，可以少量多频次的开展。

3、小组式集中宣教不是一个孤立的手段，需要与宣传彩页、病房走廊的展板、印刷品、视频等联合运用的，是一个小的体系，这一点您可以和王雯详谈，同时我也向您推荐两本书——①《健康心理学》第五版，人卫出版社，Shelley E. Taylor原著，朱熊兆等主译。②《健康教育学》，科学出版社，郑振佺、霍建勋主编，这两本书写的都很实在，可以多读几遍。（我心里高兴的时候就读读这一类的专业书；不知道该怎么工作的时候就读《毛选》；心里烦的时候就读《道德经》；其余时间就看杂书，碰到什么看什么。）

4、集中宣教要大概分为3个重心：入院时、住院时、出院前；每个阶段都有不同的侧重点；倘若平均住院日较长，主要重心是在住院期间的宣教；如果平均住院日比较短，主要重心是在出院前的教育，此时就把住院期间当作教育的窗口期，把宣教当作训练的工具，让患者和家属对医、护、营养师产生信赖，为今后的居家营养和长期康复提供渠道。

5、宣教中有许多技巧，教材上可查，例如形式的多样化（互动、沙龙、案例等等），您再和王雯她们交流吧，您也可以在《中国临床营养网》的“优质营养服务单元活动微信群”上进行交流，具体细节和技巧我不懂，也不愿意懂。

6、我反对采用小组式宣教的形式来解决患者的常见疑惑，这样成本太高，效率太低，凡是雷同反复出现的问题，都应该通过展板、印刷品、手册、微信、视频等途径来解决，面对面的教育更多的是引导和建立渠道，而不是解决常见问题，更不能用来传递常规信息（在互联网的今后，信息已成为垃圾，凡是电视、报纸、网络上经常出现的内容，多不应该是面授的主体）。

7、提高宣教效率还有一个法宝，就是在每一次宣教之前，都要自问：此次工作的具体目标是什么。有时候与同事、同行间交流PK和开玩笑时，有一个个人小窍门，就是看这个营养师有没有这样的意识——每一次会诊、门诊、宣教、治疗等之前，是否设立了此项工作的具体目标？如果没有，基本上就是普通人的命，一辈子很难实现卓越——因为没有预设目标就无法进行质量控制，无法进行评价，更无法改进；专家就是在不断的自我改进中炼成的。（我有一个个人爱好和副业“看相算命”，其中的技巧也有这一条。）

医院食堂外包，完全不受营养科监管，治疗饮食执行难度大。

应对方法：

⑴积极和家属联系，取得他们的配合。口头和书面传授治疗饮食的制作方法与注意事项；

⑵家属制作的治疗饮食与特殊医用食品相结合，减少家属负担。

答复

1、要改变思维方式：①由目的倒退过程，直至目前的起始点，此时就会发现，有太多的路可以实现目的了；而非常人的线性思维习惯：由目前起点沿用某一个方法到达终点。②不要将目标与某一个手段等同起来，或者完全的连接起来，认为这个手段是实现这个目标的唯一方法，这是机械论也是唯心论。③不要将某一个特定的标志作为你的人生目标。④做工作都是9个字：是什么、为什么、怎么办，世人多是一上来就沉湎于怎么办、怎么干，有什么便捷的方法，全然不顾这个事情的本质、基本规律，努力一生，却得到南辕北辙的结果。

2、举一个糖尿病膳食的例子：一般人认为糖尿病营养治疗就是糖尿病膳食，如果食堂外包管不住，不能很好的配合，这项工作就完不成了。这其实是没有搞清楚营养科/师的角色和作用。住院患者糖尿病膳食两个主要作用：①提供一个相对均衡和尽量准确的称重膳食，方便内分泌医生依据前期的血糖和胰岛素水平的变化调整至个体化的用药方案（倘若每天进食的热量和结构都在变化，就降低了生化回报的药物方案调整依据价值）；②通过患者在住院期间接受到相对规范的糖尿病膳食这种实物教育，再匹配临床医护和营养师给予的理论教育，从而有助于其出院后长期居家营养和康复。

一句话概括糖尿病膳食两个作用：它就是一块石头，首先是个体化药物治疗方案建立的基础，其次是教育的辅助工具。

于是倘若食堂不好好配合，我们还可以做一下工作：①可以用食物模型、印刷品、录像、视频、微信、面授等形式引导患者，在住院期间相对规范的购食和自制饮食，然后医务人员对其进行简单的评价和改进建议，多次循环，这就是一个简易的营养干预和健康管理的过程。②对于新入院患者，此时强调教育功能；在临床医护的支持下，给予1-3天短期的糖尿病膳食实物教育，目的是告诉他应该是这样吃饭，至于喜不喜欢、价格高低，因为时间段，患者多可以忍耐接受，因此短期依从性还是比较高的（这一点在我们的实践中已有了不少实证，部分患者通常是从第三日开始放弃）。③对于顽固性、难治、波动幅度大的糖尿病患者来说，此时给他一个热能、主要营养素配比和进食时间稳定的膳食是临床治疗的必需，此时总量多少，热量高低，三大营养素如何配比，油盐等等都可以妥协，无须强调一定要控制油盐、控制热量，没有必要，只要各项稳定就行；主要矛盾不是在这个地方，如此患者和临床也可以接受。④您提到的其他几个方法当然也很好，但我想表达的是：目的是永恒的，目标是连续的，方法是变换的，只要想干，方法就无限多。我们可以按八个字去做——“解放思想，实事求是”。

3、作为一名营养师或营养科主任，千万不要去抱怨食堂（我一上班就在后勤和食堂师傅在一起近距离待了十七八年，实际上他们都是很可爱的好人，他们也很想把工作做好，只不过常常是工作不得法而已；所以作为营养师要发自内心的尊重、支持和引导好食堂的同志）。每一代人都有各自的使命，留给我们这一代营养人的使命就是，就在这种特定的环境和条件下（政策缺乏、收费制度缺乏、民众意识缺乏、院内环境不良、依从性比较差等等），我们要适当的干好工作，这就是我们的命。等环境改善了、法规健全了，那是下一代营养师的环境，当然到了他们那一代，他们会有更高的目标、更大的压力，因此千万不要抱怨，也不要奢望，如果觉得环境不好，跳槽离开，或者独善其身，酩酊大醉，再要不就是从点滴干起，提高自身，影响环境，哪种方法都可以，但唯独抱怨和做白日梦是行不通的。

针对上述问题，请教更好的解决方案，谢谢！

小结一下

1、非常感谢您！您的来信就是对我们的鼓励，您的需求就是我们的价值；只有更多的人需要时，我们活得才更有意义，更荣耀，更有力量；所以今后您和其他的朋友请多加强联系。只要是认真谈工作，而非聊关系、是非、帽子、面子等等非工作的，不管五湖四海、各行各业，我们都是真心欢迎的。

2、我自己是一个很主观的、强烈以自我为中心的人，以上的对答都是随口胡扯的，肯定是主观的，因此仅供参考和娱乐，不要当真。

3、马克思恩格斯这一代世界革命家告诉我们：这世上没有救世主，要砸烂手脚上的铐镣和心头的束缚，争得自由和尊严只能靠自己，幸福和成功是来源于自己。

4、毛主席这一中国革命家告诉我们：问题出在哪里，答案就在哪里。您今天与其后的许多问题，它的标准答案不是在书本里，不是在您那里，更不是在我这里；最终答案就一定是在问题出现的现场，也就是您现在的试点病区，就在临床医护患那里；你我只不过是过程中的一两个节点，仅仅是个引导者，我们要引导被服务者自己把答案说出来，这也是实践论的一个精髓。

[前面还有5个问题，请关注《中国临床营养网（微信号：lcyycc）》微信平台后回复数字“6”查看]

祝您好运！

您的朋友

陈永春 口述

许桢 速记

2015年1月21日于郑州