糖尿病肾病的医学营养治疗

糖尿病肾病的医学营养治疗

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，是导致慢性肾衰竭最严重的原因。其中糖尿病1型和2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率为20%~30%。其发生主要与高血糖有关。同时高血压、脂代谢紊乱、肾脏血流动力学改变、遗传等因素在糖尿病肾病的发生发展中也起重要作用。医学营养疗法是治疗和预防糖尿病早期肾病的措施之一。

糖尿病肾病起病隐匿进展缓慢。临床分5期，其中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期为早期糖尿病肾病，Ⅳ期、Ⅴ期为临床糖尿病肾病。进入临床糖尿病肾病阶段，肾功能就将不断损害，有效肾单位就将不断减少，直至肾功能失去代偿，发生肾功能衰竭。尿毒症毒素，在体内蓄积，进一步可出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电介质紊乱。

按照国际统一的标准，明确糖尿病肾病诊断和分期，可以采用的治疗方案包括：营养治疗、强化降糖治疗、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂ARB、中药辨证治疗等。

糖尿病肾病营养治疗应按分期的不同时期来进行管理，一期二期适当的热量、合理的蛋白质同糖尿病普通患者，三期，限制食盐的摄入量，严格控制血糖和血压。必须由营养师制定严格的营养治疗方案可使病情稳定和逆转及治愈，四期必须进行饮食干预，采取低蛋白饮食治疗进行有效的治疗，五期低蛋白饮食也不能奏效，必须透析治疗。

科学的医学营养治疗原则包括以下：

一、适当的热量摄入：

糖尿病肾病热量供应： 30千卡/每公斤理想体重，肥胖者酌减。

在蛋白质被减少的同时，病人需要吃额外含热量高而蛋白质少的食物来代替。热量不足部分用富含碳水化合物的食物来补充，如藕粉、杏仁霜、小麦淀粉、玉米淀粉、薯粉等，碳水化合物为人体提供了50%～60%左右的饮食能量，约相当于4～6两左右的生粮食。

淀粉是面粉、绿豆、红薯等抽出其蛋白质后的产物。麦淀粉中植物蛋白含量最低，食用淀粉可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要，按食品交换的方法20克左右的淀粉与25克生面粉对血糖的影响相同。

脂肪供给量占总热量的25%，以多不饱和脂肪酸为宜。适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油：橄榄油、茶籽油，对于糖尿病人不会引起血糖增高，有利于降低血脂。

热量供给合理标志是维持适宜的体重，由于人的个体差异，每个人对饮食的消化吸收能力不同，每个人的活动量也不同，不能机械设定死板的固定模式的饮食量和方式，而应根据体重来增减的饮食量。保持适宜的体重非常重要，清晨起床空腹，排空大小便，穿很少的衣服称体重，2～3周内体重没变化，说明饮食热量和消耗基本相同。

二、限制蛋白质：

通过采用低蛋白饮食，不仅可以减轻肾小球高灌注、高内压、高滤过的“三高现象”，减少尿白蛋白排泄，还可以延缓肾小球滤过率（GFR）下降速率，延缓肾功能恶化。

美国糖尿病协会建议

医学营养治疗推荐，临床上，蛋白质的摄入量应根据肾小球滤过率和肾病分期综合调整， 1～3期肾病，肾小球滤过率（GFR）大致正常患者，蛋白质摄入量，0.6~0.8克/标准公斤体重/天+每天尿中丢失的蛋白质量。

例如一位身高155公分的病人，24小时尿蛋白定量为2克，每天要吃50*0.75+2=38+2=40克蛋白质， 4、5期(未透析) 的肾病，50ml/min<GFR <80ml/min 的患者蛋白质摄入量，0.6克/标准公斤体重/天+每天尿中丢失的蛋白质量，其中优质蛋白占50%。

例如一位身高155公分的病人，24小时尿蛋白定量为2克，每天要吃50*0.6+2=30+2=32克饮食蛋白质。未做尿蛋白定量患者，早期蛋白尿伴有低蛋白血症者没有肾功能损害，蛋白质可提高到100～120g/d，三期四期0.6~0.8g/kg•d，GFR≤50ml/min，肾功能损害且有尿素氮潴留，出现氮质血症时，蛋白质的供给量应为0.5g/kg•d或全日进量30g左右，其中优质蛋白0.3 g/kg•d，给予含优质蛋白质丰富的动物性食物，如蛋类、乳类、瘦肉等，已经开始透析治疗阶段患者，一周两次以上，并能够达到透析治疗效果,血肌酐维持在700~800umom/l,每日蛋白质1.0克/公斤体重，其中优质蛋白0.6g/kg•d，已经开始透析治疗阶段患者，未能够达到透析治疗效果,血肌酐不能维持在700~800umom/l,每日蛋白质0.5克/公斤体重，其中优质蛋白0.3克/公斤体重，每日蛋白质若摄入小于0.3克/公斤体重，其中优质蛋白0.2克/公斤体重，为极低蛋白饮食，必须加用必需氨基酸制剂，不建议在没有医疗方面营养支持的患者每天饮食蛋白质持续低于30克。

应尽量减少含非必需氨基酸，劣质蛋白的植物蛋白，一般应禁食豆制品，适当限制主食，可适当补充含必需氨基酸，优质蛋白如：牛奶、鸡蛋白、鱼、瘦肉等动物蛋白，其中尤以牛奶、鸡蛋蛋白为宜。在糖尿病肾病的早期，应限制豆类制品总的摄入量，豆制品摄入过多造成体内废物肌酐过量从而造成肾脏的分解负担，它是形成糖尿病性肾病的原因之一，长期透析患者来说，而且豆制品的植物蛋白也不再是绝对禁用食品，适量的植物蛋白还有利于防控脂质代谢异常和动脉粥样硬化，但需要注意钾和磷的蓄积的风险。

每日优质蛋白质总量包括一日三餐所有食物中蛋白质数量。

三、限钠饮食

国际上推荐每天饮食钠摄入2000毫克，即5～6克盐，正常的饮食中即使不加含钠的调味品食物中的盐大约有3克，每天饮食中只需加入3克的含钠调味品(相当于小手指最上关节大小量)，除盐外需要控制味精、咸菜、酱油、酱等含钠高的食物。许多食物中都隐含了很多钠，含盐的调味品像酱油、烧烤酱，许多罐头食品和冷藏食品，加工的肉类如火腿、腊肉、熏肠及冷切食品，烤土豆片等含钠高的零食，餐馆和外卖的食物，罐装鸡、肉汤等。

四、高钙低磷饮食

糖尿病肾病肾功能不全，电解质紊乱以低钙高磷为常见，含钙高的食品含磷越高，强调低磷高钙饮食。

含磷高的食物：

奶制品如酸牛乳、新鲜牛乳、奶酪、布丁、冰激凌等;

各种豆类如蚕豆、豌豆、扁豆、坚果如花生、瓜子等;

饮料如可乐等黑色饮料、啤酒等;

口磨、菇类、动物内脏、虾米(虾皮)、芝麻酱等。

含磷少的食物：

新鲜蔬菜、新鲜水果、湿海带、鸡肉、鸡蛋、马铃薯、山药、芋头、红薯等。

增加药物如钙剂、维生素D

不建议高钙食物

五、根据化验结果对待含钾的食物

出现呕吐时容易低血钾，出现少尿、无尿的病人可能出现高血钾，高钾食物：口蘑、木耳、各种豆类、坚果类、杏、香蕉、桔子、果汁、菜汁、菠菜、苋菜、西红柿、土豆等。含钾量较低蔬菜：瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄。每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时，不必限制钾的摄入，可以随意选食蔬菜和水果。高血钾，适当限制含钾高的食物，每日应低于1500-2000毫克。

六、高纤维素饮食：

每天摄入膳食纤维30～40g，以天然食物为好，因膳食纤维有降血糖、血脂和改善葡萄糖耐量的作用。有利于保持大便通畅，毒素排泄，人体代谢平衡维持。适当多吃粗粮（如玉米面、荞麦面等）、芋头、海带丝、某些水果、蔬菜等。

七、适当补充维生素、微量元素

补充充足的水溶性维生素及微量元素锌、硒、铬等。

八、合理饮水，掌握患者液体出入平衡也很重要

太多地摄入水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升；还需了解食物的含水量，量出为入。