“规范化优质服务临床营养专科单元”活动说明

倡议书

各位临床营养同仁：

您好！自去年春节开始萌发了这样的想法——建立“规范化优质服务临床营养专科单元”：由“中国临床营养网”编辑部组织，邀请国内的营养科同行共同参与，在各自医院尝试建立1个以上“规范化优质服务临床营养专科单元”【以下简称“优质服务单元”】；2014年主要以网络和现场形式进行交流，到年底我们看是否能够形成若干个“优质服务单元”的初步共识；然后改进方法，持续循环发展下去，以期在未来若干年内，辅助其他活动，积累出初步可行的临床营养标准化操作流程（SOP），有益于营养科实践工作的规范化可持续开展。

这件事具体该怎么做，我现在还不知道，只是隐隐约约有一个大致的方向和感觉；先动起来，边干边学、边干边会、边干边精，不设立标准、不设立唯一、不强制；不指望国家或者某个组织现在就给予一个现成的、统一的标准供大家去执行，而是需要大家去尝试、去犯错、去纠正、去改进、去总结、最终形成业内共识。鲁迅先生讲：“路是人走出来的。”列宁同志讲：“我们并不苛求马克思或马克思主义者知道走向社会主义的道路上的一切具体情况，这是痴想。我们只知道这条道路的方向，我们只知道引导走这条道路的是什么样的阶级力量；至于在实践中具体如何走，那只能在千百万人开始行动以后由千百万人的经验来表明。”

我们的作用：邀请志同道合的人一起来做，大家的事大家参与、大家办、大家决定；提供一个很简陋的平台，维持一个最基本秩序（不违法、不违反道德、不伤害他人、多数共识、尊重少数、民主、共赢），最终成不成“听天命”，我们只需“尽人事”即可。这一活动完全自愿，是学科内部人员自发行为，进退自由。如果您愿意的话，请用短信、微信或者邮箱的形式告诉我们一声即可。

【参与联系方式：许桢，13663832947，13663832947@126.com，微信xz13663832947】

河南省人民医院 陈永春

2014年4月3日

一、活动原则

1. 自愿和开放原则：这是一个学科内部自发自愿的活动；来去自由，无须请示汇报批准、看人脸色或给人脸色看；什么时候加入都不晚，什么时候退出都不早；无论参与还是退出，或者旁观，都欢迎，都是缘分。

2. 平常心原则：“持出世的消极态度积极的入世”，“只争朝夕而不争城池”。

3. 不伤害原则：“服从大多数，但同时也尊重少数”；仅客观忠实的描述自己的结果和过程，不要去评价他人的观点和是非；无论自然界还是学术界，都呈现多样化的态势，无论参天的乔木或是柔弱的小草，都有存在的必要性和独特价值。

4. 解放思想原则：当我们想快速发展，也可以理解为短时间内实现许多改变；而改变就意味着对过去的调查与分析、否定与继承；不仅仅要改变某些工作技巧和具体方法，更多的是要改变我们的心态、理念、思维方式甚至价值观。

5. 求实与实践原则：科学来自于实践，只有亲自实践才会得出真知；在目前医疗秩序尚未规范和营养法规缺失的社会背景下，如果没有亲身体验，不清楚来龙去脉，仅参照几个成功案例和模板是很难建设好营养科的，于是建议同业者共同参与这个活动作为亲身尝试，获得第一手的实践感知。

二、理念和意义

1. 观念、服务对象和服务方式的转变

目前多数医院营养科是被动接受临床科室会诊后才对病人采取营养治疗，缺陷为：①部分临床医生营养意识淡薄，很多需要营养治疗的病人既没有请营养科会诊，也没有得到营养治疗；②部分病人采取营养治疗时往往营养状况非常差，错过营养治疗的最佳时机；③部分医生使用营养不当，加重了病人的病情。

二十年来，无论是同业者观摩交流、业务指导或行政督导，发现国内医院营养科有两个特点：①不同医院营养科工作倾向性非常明显，将主要精力投入到肠内、肠内外、糖尿病膳食、营养门诊和医院普食等某一两个单项工作上；②许多医院服务面太窄，特别是以肠内肠外营养或营养门诊为工作重心的医院，服务人数占总床位数比仅为0.5%-5%。

不解决以上两个问题，不能够坚守“营养科服务的是全部的住院患者以及门诊患者和社会大众”这一理念，而是长期停滞于某一单项工作或少数患者，那么无论营养科加多少人，盖多少层楼都没有振兴的希望；没有了根基，就不要去奢望诊疗科目、职称设定等上层建筑。

为什么我们没有服务全院患者？除了政策缺失、人员匮乏、服务人群错位、服务观念失误外，还有一个重要原因：不会——不会彻底做好一名患者的营养服务，就不会做好某一个临床科室的营养服务，更谈不上做好全院。

这一次就从一个科室、一名患者入手，做好一个是一个；通过这种活动尝试，使同业者能够端正观念，明确服务对象，掌握营养服务一名、一个科室、一所医院的技能。

2. 不做什么

明确不做什么与做什么同等重要，现实生活和工作中，低效和失败多来自于忽视了前者：

（1）不搞最优、荣耀、评先、奖励这些东西，一旦有了这些，人们就爱面子，就可能造假；是对正常工作的一种客观描述，愿意做就做，不勉强；

（2）对过程的表述不能用口头，最好也不要用原始的、自然的、流水账的方式，要学会用SOP、流程图的表达方式。

3. “最佳”从何而来？

生活和工作中大家都想要最佳、最优、最好的方案、路径、模式，我是这样理解的：从数学上讲，A、B两点之间的直线为最短距离，可以理解为“最优、最佳方案”；现实是当从A点出发经过一番曲折的探索后到达B点，再回首才能发现这条“直线”；意思是说只有经过亲身的探索，付出了许多，达到一个节点后，再回顾总结，才能得到一个比较成熟、可靠、高效的方案和路径；而一般人的心理是，在动身出发之前，还在A点时，就想找到这条最短线，这种想法是个小概率事件；《道德经》也有类似的表达：“明道若昧，进道若退，夷道若颣”。

于是建议，采用一些基本的、公认的原理和管理工具，先行动起来，在不违法和违反道德的前提下，解放思想、实事求是、天马行空、为所欲为；先到B点再说，回顾自然就会发现AB之间的最短线、最优方案，功到自然成。

4.“共识”从何而来？

有这样一群人，他们有共同的起点A和终点B，想得到共识——也就是A和B的最短线。通常情况下他们首先会在A点展开长时间的争论和研讨，如果是文人墨客的话，这种争论会比较文明、有层次和艺术感，当然，我们还能看到一些人用循证学的理论去验证；越是站着不动的人，音调就越高，理由越充分，抱怨和建议一样多；待到有一部分人开始行动了，在行动过程中凡是和自己不一致的多为异端，多需要自己去“拯救”和帮助，于是一边走一边讨论一边评价，不亦乐乎，这样路上才不寂寞，人人都有道理。很有趣的是，当这群人以不同的速度、路线、工具先后到达B点后，大家再回首时发现，每一个人总结得到的那一条最短线却是惊人的相似，不会因为在原点A和路途上的争论有所变化。

建议大家先行动起来，迈步离开A点，哪怕是一小步也行，勿坐而论道；在行进的过程中持开放的心态，读万卷书，行万里路，阅万种人；在观察和借鉴他人行走路线时，切忌“非我族者必为异类”，不要着急去主动帮助和评判他人；待大家都到B点时，“业内共识”、“行业规范”和“政策法规”也有了；独木难成林，全国有三五家做的特别好的营养科，这个行业、学科发展不起来，只有当千百家不同等级医院营养科多发展起来了，此时一切均明朗了；在此之前大家需要“埋头拉车，抬头看路”，多业务交流，少说闲话，世界将太平一点。

5. 可以接受“眼见为实”的思维模式。

在现实工作中，营养科同行向医院和卫生行政部门申请（人、场地、设备、政策等）时，往往领导会讲：先干起来，有了成绩和初步结果再说。许多同行不太接受这种工作理念，认为“要什么没什么，怎么干，怎么出成绩”，于是工作就僵持和搁置在那里。

现实很残酷，医疗环境比较恶劣，无论是卫生行政部门还是医疗机构的日子都很难过，处于轻中度应激状态，压力明显，竞争剧烈，而资源有限；在这种大的背景下，营养科同行应当集中有限的极为可怜的资源，在一个小的范围形成局部优势，在短时间内做出量化的、可被领导和公众快速理解和接受的成绩，进而获得信任、支持和正面的反馈。

我们动员业内同行集中营养科的全部力量，在一段时间内（例如1-3年内）将一个临床专科单元的营养工作彻底做好，过程有规范，结果可量化，工作可持续，在这种过程中营养科得到职业化锻炼和规范，获得医院、卫生行政机关和社会公众的认可，获得新增资源，然后再搞几个“规范化优质服务临床营养专科单元”，像滚雪球一样往返重复、良性循环；

这种方法看上去很慢很麻烦，但这几年我的这种直觉越来越清晰：或许这才是“捷径”。

6. 系统论和管理学

当我们在酝酿、发起、组织此次活动时，从整体来看，不再是工作流程、表格、技巧、方法等这些技术类问题，实际上属于管理学范畴、系统学理论和哲学问题；要主动性的运用上述学科的基本理论和技能。

7. 有序的开放性，不做什么和做什么一样重要

正是由于计算机和互联网技术的发展，显著降低了沟通等成本，才给了我们开展自发的学科内部活动的机遇；凡事利弊参半，此类活动很容易热热闹闹的上马，在争论、表达自我和文人相轻中失去信心、信任和耐力，自然悄然消散了；于是在保持开放性的同时，也要强调和重视“有序”；不仅仅要重视做什么、说什么，更要重视的是不做什么、不说什么；毁灭比建设容易的多，这也是一种底线，一种美德；当不清楚时或是自认为很清楚时，最好多听、多看、少说、不评价。

8. 警惕小农意识

无论日常工作生活还是此次活动中，都要非常警惕“小农意识”。

中国是一个传统的农耕为主的历史古国，生产力决定生产方式，进而影响其文明的发生发展；春生夏长秋收，已经烙进了民族的精神中；现在社会竞争很激烈，经常看到自己和周围的朋友多有一种倾向——恨不得今天种个种子，明天发芽，后天就能吃到嘴里；经常听到的表达是“为什么我还不成功”、“最优方案在哪儿”、“为什么政策不到位、领导不支持、收费项目没有”等等。

个人的看法是：“如果吃到第7个烧饼才算饱的话，前6个烧饼也很有意义，即便花了钱、嚼了半天，没有饱的感觉，也必须要吃。”“功不到，事不成”。可别反复问：我为什么想不通？为什么干了3个月还没有出成绩？还要多长时间能得到成果？如此之类的疑问。大方向正确，运用科学的管理办法，坚定得走下去，剩余的事情交给命运。

9. 最终的裁决标准

狭义的讲：裁决标准为工作效率。如果工作效率明确提高了，就极有可能提示我们这个试点方法是有效的，反之采用了很多好的方法，或者很好的理念，但是工作效率没有明确提高，就一票否决了。

广义的讲：裁决标准为是否有益于社会和人民。越是好事，越是好人，越是大事，越是大人，越难，越波折，越多难。可以确定的是，无论最终结局如何，在此次活动中，不会缺乏责难、质疑、弹劾、动摇、拒绝、否定等等，那么我的建议是：首先回答这样一个问题：是否违法或违反道德？如果不是，接着问：是否有益于社会？有益于人民？如果是，别吭声，继续做，反正每个人最后都要作古，没有什么大不了的事情。

三、关键点

1. 1名营养师服务200张床

卫生部最新文件规定，营养专业人员设置为1:200，且营养医师不低于营养专业人员的1/2，也就是400张床配1名营养医师。

在日常工作中可以为自己设定一个目标；医院考核管理营养科，营养科考核管理营养师，都可以把这个标准倒过来用，不再强调营养师缺编，而要强调现有营养师发挥作用，能够按1:200完成任务，这里面牵涉到两点：①用什么样的组织形式、流程、规章等来完成1:200的布局？②运用什么样的输出形式提供足够的证据让医院、卫生行政部门和社会大众快速的知晓实际进行情况？

这次我们试图采用在某一个条件相对成熟的科室，安排专人设计好流程，通过1-3年的尝试，使该科室的营养工作稳定、主动、自动，不因为人为因素而变化，企图实现现阶段内的最高效率。借用这些方法来探讨能否实现1名营养师服务200张床位，如果这个方法可行的话，临床营养学科的振兴指日可待。

那么在实践中每名营养师如何去明确适合于自己的服务床位数呢？按照“床位数→工作质量标准→床位数→工作质量标准→床位数”的循环方法：①先提出一个最低限度的服务床位数（常见的是仅选择一个科室或者病区），然后制定工作流程和质量标准，如果还有余力，可以增加科室或病区，直至自感工作量饱和；②按照自己制定的工作流程去实施，并按照自己设定的质量标准进行验收；③依据验收结果，评判个人能力、环境资源与床位数的匹配程度，参考效率高的其他医院的流程，修订工作流程和床位数，进行再次实践、验收、评判、改进（PDCA方法）；④如此循环，直至个人能力、环境资源与床位数和谐匹配。

2. 输出形式的重要性与可复制性

这项活动是否能够成功，很大程度上取决于其信息输出形式是否规范、量化。要用简明的、不容易引起误解纠缠的、量化的表格形式来表达活动的结果，便于业内外快速理解、比较和选择。要用SOP等公认的、规范的形式来表达活动的过程，便于业内借鉴、复制、扩散和归纳形成共识。

此次活动是在一所一所医院找到条件最成熟的临床科室作为试点单元，希望试点的模式、经验、路径，既可以复制到本院其他科室，也可以复制到其他医院的同科室；可复制性就成为评价此次活动的一个关键要素。

于是在活动酝酿和发起之时、进程中不断强化这样一个意识：无论对错，无论精细粗糙，无论水平高低，无论是否情愿……都要用“SOP”的理念、流程、方法来记录、改进工作实践，多使用统一形式的Excel、流程图，坚决抵制口头交流，尽量减少流水账一般的Word表现形式；尽量鼓励用数字、公式，减少用文字。

3. “优质”

这是一个广义的词汇，要从几个不同层面去理解，实现以下一种以上定义即可。

（1）与过去的营养科自己相比，在工作效率、服务满意度、业务收入、社会影响等方面有提高、有进步，这就可以说是自己的“优质”。（此活动纯属自觉自愿参与，相互比较是为了发现规律，更快的发展，而不要演变成为“面子之争”，和自己相比有进步是最重要的。在目前缺乏营养法规、收费项目、诊疗规范等必需条件的大背景下，再考虑到全国差异这么大，很难进行横向的精准比较，于是和自己纵向比最为现实，倘若通过一个一定阶段的尝试，这个“规范化优质服务临床营养专科单元”的工作效率比以往有明确提高，那么所在医院营养科就很有收获。）

（2）达到或者接近营养师与床位数相比1:200的设置，并且该“规范化优质服务临床营养专科单元”的工作质量符合医院等级评审当中临床营养工作质量的相关要求。

（3）在数据真实、采用接近的评价量表的前提下，工作效率能排在参与此次活动医院的平均值以上。（最终哪个医院为优，先看结果，后看过程；结果要真实、量化，过程要用流程图、表格、SOP等形式来表达。）

4. 营养师如何选择适合于自己的临床营养专科单元（某一临床科室/病区）？

（1）选择流程和方法：选择科室也就是在选择自己长期的专业方向和工作量，可采用美国总统的选举方法：①列出所有的备选项；②直接选定自己特别喜欢、特别明确有把握的；如果没有，就在备选项中选出两三个相对最好的；③在这两三个备选项中选出相对最优项。

（2）选择时应考虑的因素：①一定要多因素、多角度综合考虑；②既要考虑到过去的历史经验、现实的体力精力，还要考虑未来的发展；③既要考虑个人的能力、情况，也要考虑到科室和院方的要求和希望；④最初选择时要选择短期能够出成绩的、条件成熟的，不要介意科室的大小，宜少不宜多，不要太在意面子；⑤刚开始还要参照以前的工作量，我们这一次的目的还是希望规范，意味着工作标准的提高，难度的增加，一般情况下不可能会出现工作量的同时增加；这就好比营养治疗时，通常情况下不主张浓度和剂量同时增加一样；⑥如果选择多个科室，一定要明确首选科室，至少规范做好一个科室。（如果一个科室都不规范，做再多的科室，负责几百张床位都没有意义，那就是个苦力命，苦力最不值钱）；⑦选择科室有两个目的：第一，找出自己的专业方向，能够规范的开展营养诊疗干预服务；第二，在前者的基础上尽可能的扩展规模，实现个人价值的最大化。

5. 床位数与工作标准的关系

①提出床位数、科室方向务必要同时提出在这个科室的工作方法，满足营养工作的最底线要求；②如果工作标准没有或不被通过，床位数再多也不管用；③当有多人去竞争同一个科室时，哪一个人的工作标准水平最高，就把这个科室交付给这个人；④工作标准是一个动态的，是不断递增和完善的；也是竞争的结果；也是学科整体发展的结果；⑤工作标准实际是自我承诺，我们要张贴公布，今后去检查工作依照的就是自我承诺。（这实际上采取的是JCI和医院等级评审的共同内核：PDCA循环，鼓励各机构和个人，制定落实监控改进自己的工作标准）。

四、活动安排

（一）阅读材料，报名

1. 如果对本文内容有疑问，请以邮件形式提出，我们将统一书面回复。

2. 报名时请注明：单位全称，科主任名字、电话及邮箱，初步意向的临床专科单元名称。

3. 联系人：许桢，13663832947，13663832947@126.com，QQ：383293130，微信号：xz13663832947

（二）活动流程及进度图

注：

1. 分专业组：各医院选定“专科单元”，根据报名情况分为若干个专业组（如选择“肾内科”作为规范化临床营养专科单元的医院自动分为一组；选择“胃肠外科”的单位分为一组；以此类推）；各专业组协商出适用于该临床专科的临床营养工作流程及 SOP的统一框架及参考格式。

2. 交流平台：以中国临床营养网（www.lcyy.cc）为此项活动的主要共享交流平台，同时结合微信群、QQ群、电子邮件等形式，各组在为期三个月的实践阶段运用这些网络平台充分交流。

3. 每个活动周期为期4个月：3个月用于各单位实践并形成方案；1个月用于各专业组总结、分析、改进、网络公示、现场交流。【养成利用互联网工具的习惯，今后竞争日益加剧，许多经验、教训、知识点不是来自于亲身去进修、观摩，而是通过互联网获得的。】

（三）专科单元的参考框架

1. 具体参考格式见举例。

2. 各活动单元专业组不同，格式相应有所区别。

3. 工作结果：数据、表格（待完善）；工作流程：流程图、表格、SOP格式（待完善）。

（附：共识形成示意图）