广东省人民医院营养咨询门诊案例分享及简介

案例

患儿，女，14岁，因“消瘦半年余，晕倒1次”，在其母亲陪伴下到营养门诊就诊。患儿少言，由其母代诉病史：患儿约半年前开始“特别注意饮食”，后体重开始出现进行性下降，由45kg降至30kg左右。月经初潮年龄12岁，既往月经量及周期均基本正常，5个月前开始闭经，1周前在校上课期间突然晕倒，并导致左中切牙脱落。

校医检测微机血糖：Glu：2.8mmol/L。后送至医院，查血常规：WBC：4.3*10⁹/L，RBC：3.2*10¹²/L，Hb：68g/L。近3月反复便秘，3-5天一次，有时需使用“开塞露”。生长及喂养史：出生体重3.4kg，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常。按计划进行预防接种。否认先天性疾病、遗传性疾病史，否认类似病史。

膳食史：不爱吃肉，每餐主食量不足50克，素食为主，蛋、奶类每周2-3次。估计每日经口摄入总能量约800kcal。体格检查：身高153cm，体重31kg，消瘦，皮肤色泽偏深，脸颊部及额头散在痤疮，睑结膜苍白，四肢体毛较浓密，毛囊明显，无鳞皮，无皮屑，无皮疹，甲床苍白，无杵状指，全身无明显水肿。

营养状态评估：营养不良。诊断：1.神经性厌食？2.热能-蛋白营养不良3.贫血（中度）4.继发性闭经。

营养治疗处方：1. 制定个体化食谱，起始能量1200kcal/d，鼓励患儿按食谱量进食，可分3-5餐。2.给予富铁食物选择指导，平衡膳食指导。3. ONS：佳膳纤维，标准浓度冲调，每日1-2次。4. 善存片 1片，每日1次。5. 2周后复诊。

2周后复诊，患儿精神较前好，自主言语增多。膳食调查：依从性尚可，基本能按食谱进食，实际摄入量为餐单的80%-100%，ONS：佳膳纤维1次/天。每日总能量1300-1400kcal。查体：体重32kg。营养治疗处方：1. 调整食谱，能量1500kcal/d. 2. ONS：佳膳纤维 标准浓度冲调，每日1-2次。3. 复合维生素B 1片，每日3次。4. 1个月后复诊。

1月后复诊，患儿母亲代诉患儿一般情况好，按餐单进食及加餐，自行称体重36kg。仍无月经，便秘情况有所改善。营养治疗处方：1.继续平衡膳食结构模式，逐渐增加经口进食量，每日推荐摄入能量2000kcal左右，具体量参考餐单。2.规律运动，每次30-50分钟，每周3次以上。3. ONS视进餐量灵活补充。4. 复查血常规，前白蛋白、转铁蛋白等指标，定期营养门诊、儿科复诊。