临床营养治疗中“序贯”思维的建立

孙新 副主任医师

单位：吉林省人民医院临床营养科

擅长：危重患者的肠内营养治疗

 

个人营养观：对于健康群体，营养的意义不够显而易见；见与不见，营养都在这里，早了解，多受益

单位地址：吉林省长春市工农大路1183号（130021）

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临床营养治疗中“序贯”思维的建立

孙新，杨忠明，黄曼玲（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）

[摘要] 治疗思维的优异是疾病转归的重要影响因素。“序贯疗法”的应用有助于临床营养治疗思维的养成，可以做为临床营养治疗思维的基础模式加以完善和系统化，为规范营养治疗标准和建立营养治疗的临床路径奠定基础。

[关键词]临床营养；序贯疗法；疗思维

Establish sequential intellection of clinic nutritional therapy

SUN Xin，YANG Zhong-ming，HUANG Man-ling (Jilin Province People's Hospital，Jilin Changchun 130021)

[Abstract] The quality of therapeutical intellection is the important influencing factor of prognosis of disease. Application of "sequential therapy" have benefits to cultivate the therapeutical intellection of clinical nutrition , and ought to be more perfect and systematic as a basic mode to lay the foundation for establishing therapeutical standard and clinic path of clinical nutrition.

[Key Words] Clinical nutrition； Sequential therapy；Therapeutical intellection

日益复杂的病理生理对营养治疗的个性化要求愈发精细和迫切。科学有效的营养治疗思维，有助于对受众最广、日新月异的营养治疗技术进行优化组合和排序，形成最佳治疗程序和方案。临床营养的治疗实践和近期大量的文献检索显示，“序贯疗法”可以做为临床营养治疗思维的基础模式加以完善和系统化，为规范营养治疗标准和建立营养治疗的临床路径奠定基础，有效实现营养治疗提升医疗效果以及节约救治成本的作用。

1.在营养治疗中导入“序贯”思维的意义

1.1 什么是“序贯疗法”

“序贯疗法”，最早是20世纪80年代的一种抗菌药物的新型治疗用药模式。它是指对急性或中、重度感染住院的患者，先胃肠外给药(多为静脉给药)，待到临床症状或体征有明显改善后(一般需3～5d)，及时改为口服给药的一种治疗方法。抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物间转换。

因此，“序贯疗法”又被称为转换疗法(switch therapy)、下行疗法(step down therapy)、后继疗法(follow—on therapy)^[1]。

1.2 “序贯疗法”的应用意义

序贯概念的推广和应用有助于营养医生形成序贯治疗思维，凭借专业知识和临床经验，依靠现有条件和资源，助力专科治疗实现从姑息到有效、从量变到质变的合理转归，为患者争取最好的效果和预后^[2]，并为医疗政策的顶层设计积累可供筛查的实践样本和循证医学证据的支持。

笔者检索分析近3年万方医学网收录的32篇营养治疗期刊论文，其中26组研究，对人体消化、呼吸、泌尿、内分泌、免疫、神经和循环等多个系统疾病，进行了单病种序贯营养方案的对照实验，综合实验组约971例和对照组约1002例的比较分析，显示了序贯疗法对于各个系统疾病营养治疗的积极意义。病理生理决定了患者对代谢相关的处置比常人更为敏感和脆弱。营养制剂成分复杂，不似普通药剂成分单一、用量广谱，盲目应用，不但无助于整体治疗，还可能成为加重病情的诱因。序贯概念保护和尊重患者个体差异，给予患者适应耐受的时间和医者缓冲调整的时间，有助于建立严谨、有效的治疗方案，便于微调和随诊，保证营养治疗的针对性、及时性和可持续性。

1.3 “序贯疗法”的应用重点

“序贯疗法”的应用重点在于对初始方案的设计和诊疗过程的调整形成序贯思维，关注患者对初始方案的耐受能力、对过程方案的适应能力以及目标方案的达成能力，减少不良反应、降低风险系数、缩短目标周期，更好的保证方案实施的准确性、有效性和稳定性。

2.临床营养治疗中“序贯”思维的建立

营养治疗需要安全启动、顺利过渡、持续耐受，满足显效期短、作用期长的要求。不同的个体、不同的病程、不同的病理生理决定了每位患者都有不同的治疗时机、起点和目标，过于谨慎的选择起点和目标，会延长营养治疗的启动时间^[3]和治疗周期，甚至会违背治疗原则，贻误救治时机^[4]；跃进式的选择和调整，则会增加患者的耐受风险。应用序贯思维设计营养方案的起点和目标，在减低耐受风险、避免过度治疗的同时，提升治疗效果，减轻患者和社会的经济负担。

2.1营养治疗程序的序贯

营养治疗的原则是肠道有功能时肠内营养是首选^[5]，营养治疗方案的优选序贯为EN（肠内营养）→EN+PN（肠内、肠外联合营养）→PN（肠外营养），只有复杂危重患者的治疗方案需要全程覆盖营养治疗程序，即：PN→PN+EN→EN→EN+流食→半流食→普食。