新肥胖指南关注五大问题，呈现三个特点

 2013年11月12日，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学学院（ACC）、肥胖学会（TOS）等学术机构共同发布“2013AHA/ACC/TOS成人超重与肥胖管理指南”，同期在线发表于《循环》和《美国心脏病学学院杂志》。

　　相比以往指南，这次指南更新在内容、形式、证据采纳和推荐建议等方面都出现了明显变化，主要有三大特点。

　　特点一：指南没有对所有临床资讯作出广泛概括，而是精选超重和肥胖领域中有代表性、广受重视的5个重要问题（Critical Questions），内容涵盖减重的益处、超重/肥胖的风险、饮食干预减重、综合生活方式干预减重、手术减重治疗，并基于目前所能获得的最高质量证据，作出深入阐述。证据来源包括随机试验、Meta分析和有质量评估的观察性研究，无充分证据内容不予采纳。

　　特点二：指南提出的建议意见十分简洁，总结了每个问题的主要证据及推荐级别。全专家组报告包含了关于循证说明的更详尽信息，作为各项推荐的循证医学基础。

　　特点三：区别于ACC/AHA其他指南，新指南的各项推荐同时采用美国国家心肺和血液研究所(NHLBI)分级模式以及ACC/AHA推荐级别/证据水平概念。这是由于各种分级模式和以临床问题为主导的推荐存在内在差异，在某些情况下，NHLBI分级模式和ACC/AHA模式难以达到完全一致。

　　最新数据 美国肥胖流行趋平缓 国人负担加剧

        本次指南公布了一组最新数据：当前美国约69%成人超重或肥胖，其中肥胖者约占35%。指南指出，2009～2010年，美国成人肥胖患者约780万，肥胖流行情况与2003～2008年情况相仿，提示日益增长的肥胖流行率已开始下降或趋于稳定。然而，在某些种族或少数族裔，以及低收入、缺乏教育的群体中，超重和肥胖的流行率仍持续升高。超重和肥胖相关医疗支出依然是美国政府卫生开支的沉重负担。与正常体重人群相比，肥胖患者住院费用增加46%，门诊费用增高27%，药物处方费用增加80%。2008年，美国与肥胖相关的医疗支出达1470亿美元。

　　中国同样面临肥胖大流行问题，目前我国肥胖、超重人数分别已达9000万和2亿；预计到2015年，肥胖人数将超过2亿。肥胖所带来的心理、社会问题，以及一系列并发症或相关疾病，严重威胁人体健康，导致生活质量下降。且随体质指数（BMI）上升，危险也呈陡增趋势。美国在肥胖领域的努力及成果值得中国学习和借鉴，重要问题 全面管理还需知其然知其所以然。

问题1   减重益处

　　预防心血管病发生和优化心血管病患者疾病管理是AHA/ACC宗旨，也是新指南关心的首要问题。新指南指出，适度、持久减重（3%～5%）能够实现有临床意义的健康益处，且减重幅度越大者获益越大。持续减重3%～5%，可使甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白下降显现健康获益，并降低2型糖尿病风险；更大幅度地减重可降压，改善低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，减少降压、降糖和调脂药物需求，并进一步降低甘油三酯和血糖。

    就心血管危险因素而言，目前尚无系统评价和Meta分析证实减重的益处。此外，减重的益处是否因年龄、性别、种族、基线BMI/腰围不同，以及是否存在共病或心血管危险因素而各异，有待进一步研究。作为2型糖尿病预防策略，适度减重的成本效益也有待研究。

问题2   超重和肥胖风险

　　BMI是目前临床判断超重和肥胖的最常用、简便的指标。新指南沿用了1998年美国国立卫生研究院“成人超重与肥胖诊断、评估与治疗临床指南”提出的观点：分别以BMI 25 kg/m2、30 kg/m2作为超重和肥胖的切点。指南指出，相较于正常人（BMI 18.5～24.9 kg/m2），当前超重（BMI 25.0～29.9 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）的切点与致死性、非致死性冠心病风险升高相关。而且BMI越高，心血管病、2型糖尿病、全因死亡及致死性卒中风险越高。新指南将男性腰围＞102 cm、女性腰围＞88 cm也作为肥胖切点，较前未发生变化。

　　需要强调的是，BMI标准需因地制宜。在许多地方，尤其亚太地区，由于种族差异、饮食习惯等原因，很多人BMI水平不高，却已出现一系列危害健康的代谢紊乱征象。因此，2002年，世界卫生组织肥胖专家顾问组提出，亚洲成人超重、肥胖的BMI界点定为23 kg/m2和25kg/m2。2003年，我国原卫生部疾病控制司根据对21个省市近24万人的调查结果公布《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（试用）》，提出以BMI≥24 kg/m2、BMI≥28 kg/m2分别作为中国成人超重与肥胖的切点。此后，2007年发布的《中国肥胖病外科治疗指南》和2011年发布的《中国成人肥胖症防治专家共识》也都沿用了上述标准。同样，对于亚太地区，建议以腰围男性＞90 cm、女性＞80 cm作为肥胖切点。国内研究则显示，中国女性腰围＞85 cm可能是更为合适的切点。

问题3   饮食干预减重

　　指南指出，作为全面生活方式干预的一部分，应根据肥胖和超重患者的个体偏好、健康状态或在专业营养师咨询下，限制热量摄入，使其从减重中获益。多样性膳食疗法能够使超重和肥胖患者减重。指南强调：极低热量摄人（＜800 kcal/d）仅限于、有专业人员参与、有医疗监测设备以及提供高强度生活方式干预的情形。由于存在体重快速下降和潜在健康危害的风险，医学监督是必要的。

        《中国成人肥胖症防治专家共识》也提出，热量限制应遵循个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯，力求摄入和消耗热量平衡并维持正常体重；增加谷物、富含纤维素食物、蔬菜、水果摄人量，食用低脂食品，减少高脂食物摄入量，用不饱和脂肪代替饱和脂肪，一同时减少简单糖类摄入量。

问题4  综合生活方式干预减重

体重管理 减肥减重