肠内与肠外营养常见问题

⑴ 口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的患者，可以应用肠内营养支持。

⑵ 要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功，也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床患者一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

⑶ 营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。

⑷ 长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。

⑸ 肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。

⑹ 在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的患者的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。

⑺ 肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。

可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。

⑴ 应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8%～10%，容量为500ml/d，维持浓度为20%～25%，容量为2000～2500ml/d，最大浓度为25%，容量为3000ml/d，若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

⑵ 目前多主张通过重力滴注或输注泵连续12～24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口患者。

⑶ 为保证营养物质的充分消化吸收，可将患者丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的患者。

⑷ 评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。

⑸ 所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应予以冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。

⑴ 对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）

⑵ 对接受2～3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A）

⑶ 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A）

⑷ 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）

⑸ 对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（D）

⑹ 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）

肠内营养与肠外营养相比具有更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构和功能完整性、并发症少且价格低廉等优点，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。

【围手术期】

术前10～12小时禁食，这一传统的准备措施可使患者过早进入分解代谢状态，不利于患者术后康复。有证据表明术前2～3小时进食流食并不增加反流与误吸的风险，因此在手术前夜与术前2小时给予大手术患者一定量碳水化合物，结直肠手术和髋关节置换手术患者，术前口服低渗性碳水化合物饮料，可减轻术后胰岛素抵抗，有助于减少骨骼肌分解，患者耐受性良好。

结直肠手术和胆囊切除术患者术后早期进食或肠内营养有益。有证据表明术后早期进食或肠内营养（包括术后1～2天即开始进食流食），不影响结直肠吻合口愈合。但早期经消化道营养摄入对上腹部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚。专家共识认为应根据患者的胃肠功能和耐受能力决定术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。

头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不良较常见，其术后感染的风险较高，术后由于吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食，这些患者应考虑应用管饲喂养，在术后24小时内就可进行管饲营养。

【推荐意见】

⑴ 以下患者应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。(D)

⑵ 术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）

⑶ 手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A）

⑷ 对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：