某医院“临床营养优质服务单元” 第一阶段工作汇报与答复(上)

由《中国临床营养网》与河南省人民医院牵头的 “优质服务单元”试点活动,在某医院开展一月余，感谢陈主任和许医生等同行的指引和帮助，尽管每次你们都会说“不用谢，我们是同行”。

认识你们是我的幸运，得到你们的帮助我很感激也很珍惜。

答复

1、您这里说的是一个缘分的问题。自然界很奇妙，生命也很奇妙；数以亿计精子的其中之一才能够成功获得新生；人的一生又有很多磨难，从事了同一个职业，又莫名其妙的相识交往了，这一个多次偶然累加的小概率事件，在民间和佛教界一般统称为缘分。

2、有缘分并不意味着都能够快乐、喜悦和幸福在一起；有缘分的人在一起也可能会争执、异议等等，不过不要紧，这是我们真实生命历程当中有趣而不可分割的一部分。

3、喜悦也罢，抑郁也罢；顺利也罢，挫折也罢；都可平等待之；如此物欲会少一些，心境会平和一点，工作、家庭和事业也会进展平稳一些；反之易成为纸糊的墙头草，既输不起也赢不起，终日在兴衰荣辱和外界的褒贬评论之间动荡摇摆，一生都在为他人活了，而全然忘却了来此世界的本来目的——做一个真实的自己。

我对试点单元的工作目标非常简单，就是想改变现状，摆脱营养科的诸多困境。

1、您所说是很实在的真话，想来您会基本实现目标的。我多次向我的助手、儿子和朋友表达过，并且自己也在努力践行这句话：“解决自身问题，把自己的事做好，是对亲朋好友、家庭、单位和社会最大的帮助。”

2、还有个体会：“取法其上得乎其中，取法其中得乎其下，取法其下终生无所得”。结合我们的试点工作，这句话的意思是说：如果想成为一名合格的营养师，至少要站在科室的利益上去考虑；如果想成为一名合格的营养科主任，至少要站在医院的利益上去考虑；如果想成为一名合格的院长，至少要站在当地区域老百姓和卫生行政机构的利益上去考虑……（这不是在唱高调，是一句老实话，是读书的心得，并在工作实践中也得到了印证）。

3、说到这，不禁想起昨晚和我们青年同事关珂营养医师也提到了类似的话，《道德经》里有清晰表达：“要想保全自己首先要舍弃自己”。现实生活中也会见到太多这样的例子，常常有许多人想保护自己的利益，不想吃亏想占便宜，结果最终还是吃了亏；您在来信中表扬了我和团队，与此同时也有一些人讽刺我们偏执和呆傻（尽管我们并不是傻子）；当全心全意去帮助别人的时候，反过来别人也会帮助你的，于是你就会收获许多；帮助别人不是亏本买卖，今后是一个共赢的时代；用尽心机和常规信息将成为垃圾，而友谊和信用是无价的。

4、建议您可以把试点目的改为：让该试点单元（医护患）受益，让他们发自真心的喜悦（如果实现了这一点，服务对象自然就离不开您，于是您就很重要了；您的合理的工作、经济、社会主张就得以尊重和保障；也就实现了你原来主张的目的了。）

5、让对方满意，就需要静下心来多想想，他们需要什么呢？（这里面有趣的就很多了）他们的需求往往是动态的，需要不断的挖掘、引导，要遵从人性；建议您多读几遍《毛选》前两卷，特别是其中涉及到调查方法、分析方法和社会阶层分类这几个章节，写的很实在很有力量——把《毛选》读好，营养科就能成功一大半，再把《道德经》好好读，成功率就能达到80%以上了。）

说得具体一点就是：

对医院：不因营养服务拖医院后腿，最好能带来正性经济效益和社会效益；

对临床科室：协助临床医师、护士更好地服务病人；

对营养科：提高营养科的工作效率，得到大家对营养科工作的认可；

对患者及家属：通过营养治疗提高患者对治疗的耐受能力，减少并发症，同时让他们知道如何饮食能促进疾病康复，且终身受益。

答复

对您这一段话的第一感受是：您说了很多，但没有主次之分。对此有几点体会，提出供您参考：

1、一个事物或系统达到稳态，它的特征多是：20%的要素占据80%的资源，剩余80%的要素分享20%的资源。（类似于统计学上的正偏态分布，传统文化中的阴阳鱼）您这里提到了4个对象：医院、临床科室、营养科和家属，要找出哪个是最主要最核心的，列在最前面；如果平摊的话，通常是很“危险”的味道。（我是个非科班出身的土八路，说不出什么正规理论，但好在此前读过一万本杂书了，因此在健康管理、临床营养、企业管理、市场营销、信息化建设、占卜算命和教学等项目，多还是相信自己直觉的；万法同一理，花花叶叶果果纷繁复杂事物的本质是很近似、很统一、很简单的。）

2、当面对网状的、条索状的、絮状的、立体的、混沌状态的一个事物、体系、环境、结构和系统时，好像无从下手，或进展很慢，这时需要找到一个关键的点，这个点相对来说条件比较成熟，容易突破，而且是一旦解开以后可以引起连锁反应的关键点，要集中80%的精力去做，就像民间说的“牵牛鼻子”。您这4个对象哪一个是最主要的？要找到这一个，优先保证这一个服务对象满意，其他3个都容易解决了。

3、2014年底，悟出来这样一段话：①几乎所有人和所有体系都有一个共性：拥有的时间、资源永远明确的小于欲望、目标、挑战和责任；②要成功，就要集中精力打歼灭战，要滚雪球，而不是摊大饼，更不是条块分割；③要幸福，就要克制自己的欲望；④要想既幸福又成功，那么首先要克服自己的欲望，特别是物欲和名利，其次要集中精力打歼灭战。

通过两个月的筹备和一个多月的工作实践，上述目标基本实现，因为**省没有营养服务相关的收费项目，故谈不上带来直接的经济效益。

关于“上述目标基本实现”的答复

1、“通过两个月的筹备和一个多月的工作实践，上述目标基本实现”，这句话我是不相信的，莫说一两个月，就是一两年能实现都是幸运，倘若这么简单的话，临床营养学科早就振兴了，而不会像现在这样上下求索、苦苦挣扎。一两个月就是摸到一个门槛，一两年迈过门槛，三四年能找个板凳坐下来，五六年能喝上茶水，十年以后能吃到肉，一百年之后你我的肉身都不存在了。

2、进步快一点还有一个诀窍：清晰区分“目的”和“目标”。“目的”是一个长期的、复杂的、方向性的、定性的、笼统的、感性的，可被感知，但不容易被量化；而“目标”则是短期的、简化的、数据性的、可量化的，目标一定有两个要素：①特定的时间段或时间点，②明确的可被测量和评价的数据。目的是我们的工作方向和宣传力量，而目标则是我们的工作指令、完成标志；长期行动靠目的，短期行动靠目标；目的就是由若干个长长短短和大大小小的目标有序累积而成。

3、因此，建议您再明确一下目标，特别是短期目标，一年、一个季度、一个月的目标到底是什么，这是提高效率和成功的关键。有句话我也常说：没有需求的供给是“无耻”的，没有目标的努力是苍白的。

关于“营养服务相关的收费项目”的答复

1、国家和人民需要临床营养服务，但同时却缺乏明确的收费项目，这就是现实，这就是现实环境，这就是我们的命运。我不太懂贵省收费的具体细节，这一点还要回头向您学习，不过您也可以和我的师姐贵省医院营养科主任沟通交流。

2、将现有的收费项目搞好是王道，哪怕只有一个收费项目，有量的积累也很可观；同时可以查找一些相关的收费项目，这个问题后续再探讨。

3、院方对营养科是综合考核：①社会效益和服务量上去；②直接业务收入提升；③协助全院临床科室增加合理的临床营养服务及相关业务收入。目的是重要的，过程、手段是次要的，因此，达到任何一条就可以了，不见得非实现某一条。

目前，工作中存在的问题主要有：

1.护士长、护士积极性不高，执行营养风险筛查时打折扣。

经调查分析可能与以下原因相关：

⑴护理日常工作本就繁忙，营养风险筛查增加了工作量；

⑵不能带来可观的经济效益；

⑶科室护理队伍中除了两个为在编人员，其他护理人员均为临聘人员；

⑷不排除自身因素。令人欣慰的是，医生配合程度比较高，已经将营养测评、辨证施膳指导、营养会诊等项目纳入临床路径，能够放心将患者的营养问题交给营养科处理。

应对方法：

⑴耐心解答营养风险筛查中遇到的问题；

⑵已经联系计算机中心将营养风险筛查表格实现电子化；

⑶给责任护士发放BMI计算小转盘，减少计算量。

答复

1、营养筛查是一个老话题和旧故事了，我以前做了一期微信，发给您看看。总之，筛查是手段和过程，而非目的，各类筛查的共同宗旨均是为了降低成本、提高效率；营养筛查、医学筛查仅仅是其中一个小类别，因此开展评价和改进营养筛查也要考查这个关键点——实施筛查后，医院效率是否提高？医护患满意度是否提升？

2、您提到这三个方法都很好，但我是架构师，不懂这些具体的技巧，您可以自己斟酌，也可以与我院许桢营养医师联系，她对于营养筛查了解一些；另外如果有机会，可以与杭州的一个男营养师请教一下（好像是邵逸夫医院的，高高的个子，似乎是姓傅），十几年前他在全国率先开展营养筛查，与他谈过一次话，应该是有本事的人，可能对这个营养筛查有比较深的感受体会。

3、有些医院为了解决政府投入不足这个现实难题，在综合考核中较注重对各科室经济指标的考核，此时就需要调动护理队伍的积极性，例如将营养筛查与营养测评、辩证施膳当中的某一个相结合，进行适当简化，然后营养科对全院或者部分护理人员进行规范培训和严格考核，并在执行过程中采用HACCP方法进行全程的监督、反馈和改进，收效不错，可持续发展，利国利民。

4、或在计算机系统中设置一些关键词查询，这个方法也很好，如“褥疮、低蛋白血症、器官衰竭、糖尿病肾病”，还有某一些生化指标和膳食医嘱等等列为关键词，一旦出现，计算机系统就自动汇总，转报给营养科。有两种解决方法：①不花钱或少花钱，可以找各自医院的计算机中心，让他们编个小程序；②如果有钱了也上规模了，可以购买计算机软件系统，相对比较完善，大约30万-40万左右，我见过一两套，臻鼎的还马马虎虎，勉强能看过眼。我院营养科也是刚刚成立，工作刚起步，没有上规模，所以就一直没有申请购买营养软件，预计还需要3年；我不怕花钱，就怕花了钱以后没有收益，这就非常难堪了，没有脸面向医院交代。

5、如果时间来得及，还是建议试点科室的责任营养师亲自操作筛查，重复几千人次，才可能真正掌握，如果仅仅是把表格背会，做5个、10个，不是真正的会，将来就无法培训医务人员，也无法协助计算机中心编程序，购买营养软件时也说不清楚自己的真实需求。因此建议一名临床营养师至少要亲自筛查3000人次以上，才有发言权，筛查10000名以上算是有比较大把握了（我院胃肠外科责任营养医师王雯目前就在对病区患者直接筛查）。这与营养宣教类似，去年我的助手王雯营养医师曾经问我：营养宣教遇到了平台期，感觉简单重复没意思了；我是这样回复的：先花两三年宣教100-300次再说，人们潜意识里往往认为自己做几次就应该长进，就应该会，就应该上台阶了，但实际上常见工作不重复千万遍，就无法掌握其中的奥妙，就不是真会。试想一下，路边打烧饼的师傅看上去手脚很麻利，甚至产生了美感，那么他至少打了几万几十万个烧饼才会练成这样，不是打了20个烧饼就变成这个样子的。

6、最后一点要注意：不要将过程当作目的，也不要将目的当作过程。①筛查是过程，提高效率是目标，医患满意是目的；②发现问题、分析问题是过程，问题解决是目的；③倘若通过筛查发现了大量的问题，而没有足够可行的手段后续来解决，还不如不筛查，那是劳民伤财。④为什么医护患常常对营养筛查、营养宣教、治疗膳食、肠内外营养等重要的营养工作持消极和反对态度呢？很重要的原因就在这一点。还是举筛查的例子来阐明：医护患常常这么认为：倘若筛查结果阴性，短期内也没有什么用处；倘若筛查结果阳性，营养师又解决不了问题，那更可怕，患者被吓住了，拉住医生护士反复询问，医护也没有很好的解决方法，于是就很烦恼；营养师仅仅发现了问题，但没有解决问题，还制造了很多麻烦，那么还要营养师做什么呢？